Χαλκίδα 16/12/2011Προς μέλη μας
Όλα όσα ισχύουν μέχρι σήμερα για τον Εθνικό Οργανισµό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.)
Συναδέλφισσες , συνάδελφοι
Από 1ης Ιανουαρίου μπήκε σε εφαρμογή η ισχύς του νέου ασφαλιστικού Οργανισµού (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), µε τον οποίο συρρικνώνονται περαιτέρω οι παροχές ιατροφαρµακευτικής και νοσοκοµειακής περίθαλψης.
Με το παρόν δεκασέλιδο σηµείωµα – και για διευκόλυνση σας - επιχειρούµε να σας ενημερώσουμε για την λειτουργία του οργανισμού σύμφωνα με τις ισχύουσες διατάξεις.
Επειδή θα υπάρξουν μεγάλες αλλαγές στο νέο οργανισμό, θα σας ενημερώσουμε με νέο σημείωμα.
ΤΟ Δ.Σ.
Τι είναι ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Ο Εθνικός Οργανισµός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας είναι ο ασφαλιστικός οργανισµός που προήλθε από τις συνενώσεις 5 ασφαλιστικών Ταµείων (ΙΚΑ - ΕΤΑΜ, ΟΑΕΕ, ΟΠΑ∆, ΤΥ∆ΚΥ, ΟΓΑ).
Ποιοι υπάγονται στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. υπάγονται: Α.
οι ασφαλιζόµενοι στον κλάδο ασθένειας του ΙΚΑ – ΕΤΑΜ
οι ασφαλιζόµενοι στον κλάδο υγείας του ΟΑΕΕ
οι ασφαλιζόµενοι στον κλάδο υγείας του ΟΓΑ
οι ασφαλιζόµενοι στον ΟΠΑ∆ και στον Τοµέα Υγείας ∆ηµοτικών και Κοινοτικών
Υπαλλήλων του ΟΠΑ∆.
Β.
τα µέλη οικογενείας όλων των ανωτέρω ασφαλισµένων προσώπων. Ως µέλη οικογένειας θεωρούνται:
ο/η σύζυγος, εφόσον δεν ασφαλίζεται από δικό του δικαίωµα σε άλλο ασφαλιστικό οργανισµό.
τα άγαµα τέκνα (νόµιµα ή τέκνα που έχουν νοµιµοποιηθεί, αναγνωρισθεί ή υιοθετηθεί, ή οι προγονοί), τα φυσικά τέκνα ασφαλισµένης ή συνταξιούχου λόγω
αναπηρίας ή γήρατος, τα ανάδοχα τέκνα, των οποίων την επιµέλεια κατέχει µε
δικαστική πράξη ο ανάδοχος ασφαλισµένος, µέχρι τη συµπλήρωση του 18ου έτους της ηλικίας τους και εάν µεν είναι άνεργα µέχρι τη συµπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους ή εάν είναι προπτυχιακοί, εάν δε συνεχίζουν τις σπουδές τους για 2 έτη µετά τη λήξη των σπουδών τους, εφόσον είναι άνεργα, όχι όµως πέρα από τη συµπλήρωση του 26ου έτους της ηλικίας τους. Με τον Κανονισµό µπορεί να παρέχεται εν όλω ή εν µέρει η ιατρική περίθαλψη στα τέκνα και µετά τη συµπλήρωση του ορίου ηλικίας, εφόσον είναι ανίκανα για κάθε εργασία.
τα τέκνα άµεσα ασφαλισµένων τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω διατηρούν το δικαίωµα για λήψη παροχών ως µέλη οικογένειας, έστω και αν εργάζονται ή απασχολούνται ακόµη µε σκοπό βιοποριστική εργασία ή την εργασιοθεραπεία ή απασχολησιοθεραπεία. Η κατά τα ανωτέρω ανικανότητα κρίνεται από τις αρµόδιες υγειονοµικές επιτροπές.
οι φυσικοί ή θετοί γονείς, εφόσον συµβιώνουν µε αυτόν και η συντήρησή τους βαρύνει κυρίως αυτόν. Προκειµένου να ασφαλιστούν σαν µέλη οικογένειας του παιδιού τους, εκτός από την απόδειξη της κύριας συντήρησης και της συγκατοίκησης, απαιτείται:
α) Να έχουν ηλικία άνω των 60 ετών ή να είναι ανάπηροι, µε ποσοστό αναπηρίας 80%
και άνω.
β) Να µην έχουν εισοδήµατα από οποιαδήποτε αιτία που να υπερβαίνουν τα εκάστοτε προβλεπόµενα για τους ανασφάλιστους σύµφωνα µε την Γ6/8645/74 απόφαση και την αριθ.139491/2006 κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονοµίας και Οικονοµικών και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης.
οι ορφανοί πατρός και µητρός εγγονοί και αδελφοί, καθώς και οι ορφανοί
µόνο από πατέρα ή µητέρα αδελφοί ή εγγονοί, εφόσον ο επιζών γονέας θεωρείται
κατά τα ανωτέρω ως µέλος οικογένειας του ασφαλισµένου, µέχρι συµπλήρωσης του 18ου έτους της ηλικίας τους και εφόσον είναι άγαµοι.
τα αδέλφια άµεσα ασφαλισµένων, τα οποία έχουν αναπηρία εξήντα επτά τοις εκατό (67%) και άνω, ύστερα από γνωµάτευση υγειονοµικής επιτροπής, εφόσον
δεν έχουν ίδιο δικαίωµα περίθαλψης σε άλλον ασφαλιστικό φορέα.
οι άγαµες θυγατέρες και αδελφές των άµεσα ασφαλισµένων υπαλλήλων ΝΠ∆∆ και οι οποίες είναι άνω των σαράντα (40) ετών, που κατείχαν βιβλιάριο περίθαλψης από το ∆ηµόσιο µέχρι την 13−3−2004, όταν εφαρµόσθηκε η υπ’ αριθµ.
2/190/0094/28−1−2004 κοινή υπουργική απόφαση των υπουργών Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης και Οικονοµίας και Οικονοµικών, διατηρούν το δικαίωµα υγειονοµικής περίθαλψης, εφόσον δεν έχουν ίδιο δικαίωµα υγειονοµικής
περίθαλψης από άλλο ασφαλιστικό οργανισµό.
ο/η ανασφάλιστος/η διαζευγµένος/η σύζυγος µπορεί να διατηρήσει το ασφαλιστικό δικαίωµα παροχών ασθένειας σε είδος που είχε κατά το χρόνο λύσης του γάµου στο δηµόσιο ή στον ασφαλιστικό φορέα όπου ήταν ασφαλισµένος για παροχές ασθένειας ο άλλος σύζυγος, εφόσον συντρέχουν οι εξής προϋποθέσεις:
1. ο γάµος λύθηκε µετά τη συµπλήρωση του 35ου έτους της ηλικίας του,
2. δεν έχει δικαίωµα ασφάλισης άµεσα ή έµµεσα για παροχές ασθένειας από το δηµόσιο ή άλλο ασφαλιστικό φορέα,
3. υποβάλει την αίτηση διατήρησης του δικαιώµατος εντός έτους από την ηµεροµηνία έκδοσης της τελεσίδικης απόφασης του διαζυγίου, και
4. καταβάλλει τις ασφαλιστικές εισφορές για τον κλάδο ασθένειας του φορέα
που υπάγεται, λόγω της ιδιότητας του διαζευχθέντος συζύγου.
Ποιοι παρέχουν ιατρική περίθαλψη
Ιατρική περίθαλψη παρέχεται στους ασφαλισµένους του Οργανισµού από ιατρούς, ως ακολούθως:
Από τους µόνιµους, καθώς και τους µε σχέση εργασίας ιδιωτικού δικαίου αορίστου χρόνου ιατρούς του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Από ιατρούς, οι οποίοι συµβάλλονται µε τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ.
Ιατροί του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., εκτός ωραρίου εργασίας τους, καθώς και Ιατροί µη συµβεβληµένοι µε τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δύνανται να συνταγογραφούν σε ασφαλισµένους του, φαρµακευτικά σκευάσµατα ή παρακλινικές εξετάσεις που θα εκτελούνται αποκλειστικά σε συµβεβληµένα µε τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. διαγνωστικά κέντρα,
µόνον µε την Ηλεκτρονική συνταγογράφηση, αφού πιστοποιηθούν και εκδηλώσουν την επιθυµία τους αυτή µε την υποβολή υπεύθυνης δήλωσης.
∆οµές που παρέχεται η Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας
Η Πρωτοβάθµια Φροντίδα Υγείας παρέχεται σε όλους τους ασφαλισµένους από τις κατά τόπους υφιστάµενες δοµές, ήτοι από τα εξωτερικά ιατρεία των κέντρων υγείας, των κρατικών νοσοκοµείων, των στρατιωτικών νοσοκοµείων, των πανεπιστηµιακών νοσοκοµείων, τα αγροτικά Ιατρεία, τα περιφερειακά ιατρεία, τα πολυϊατρεία και ιατρεία του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., τα εξωτερικά ιατρεία των ιδιωτικών νοσοκοµείων µη κερδοσκοπικού χαρακτήρα καθώς και από οικογενειακούς ιατρούς και ιατρούς συµβεβληµένους µε το
Φορέα. ∆εν αποζηµιώνεται η ιατρική επίσκεψη σε περίπτωση µη συµβεβληµένου ιατρού.
ΠΡΟΣΟΧΗ: Η ιατρική περίθαλψη περιλαµβάνει την εξέταση στο ιατρείο ή στο σπίτι του ασφαλισµένου, εφόσον αυτό είναι απαραίτητο. Επίσης, περιλαµβάνει τις ιατρικές
πράξεις που είναι αναγκαίες για τη διάγνωση και την θεραπεία του ασθενούς.
Προληπτική ιατρική
Παρέχονται στα πλαίσια της προληπτικής ιατρικής, υποχρεωτικά και χωρίς συµµετοχήτου ασφαλισµένου, τα εξής:
α) Εµβολιασµοί παιδιών και ενηλίκων, σύµφωνα µε το εγκεκριµένο από το Υπουργείο
Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης εθνικό πρόγραµµα εµβολιασµού
β) Εξετάσεις προγεννητικού ελέγχου σε γυναίκες και άνδρες µε σκοπό τη γέννηση υγιών παιδιών και συγκεκριµένα:
• αιµατολογικές εξετάσεις (γεν. αίµατος, φεριττίνης και εγκλείστων) για τη διαπίστωση ετεροζυγωτών µεσογειακής αναιµίας,
• ηλεκτροφόρηση αιµοσφαιρίνης, εφόσον προκύψουν ενδείξεις από τις παραπάνω εξετάσεις,
• εξέταση DNA του εµβρύου, εφόσον έχει διαπιστωθεί ότι και οι δύο γονείς έχουν
γενετική επιβάρυνση για µεσογειακή αναιµία και κάλυψη της µεθόδου λήψης του υλικού,
• προσδιορισµός αντισωµάτων ερυθράς,
• έλεγχος καρυοτύπου του εµβρύου σε γυναίκες άνω των 35 ετών.
γ) Για την πρώιµη διάγνωση του καρκίνου του µαστού µαστογραφία µε την ακόλουθη συχνότητα: κάθε δύο χρόνια σε γυναίκες ηλικίας από 40 έως 50 ετών και κάθε χρόνο σε γυναίκες ηλικίας άνω των 50 ετών ή σε γυναίκες άνω των 35 ετών, εφόσον οι τελευταίες ανήκουν σε οµάδα υψηλού κινδύνου. Για την τελευταία περίπτωση απαιτείται παραποµπή ειδικού γιατρού.
δ) Για την πρώιµη διάγνωση του καρκίνου του τραχήλου της µήτρας, τεστ PAP
κάθε χρόνο σε όλες τις γυναίκες από την έναρξη της σεξουαλικά ενεργούς ζωής.
ε) Για την πρώιµη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη τεστ PSA, κάθε δύο χρόνια σε άνδρες ηλικίας άνω των 50 ετών και κάθε χρόνο σε άνδρες ηλικίας άνω των 60 ετών.
στ) Για την πρόληψη των καρδιοπαθειών, εξετάσεις χοληστερόλης ολικής και κλασµάτων υψηλής και χαµηλής πυκνότητας καθώς και τριγλυκεριδίων µε σκοπό τη διάγνωση δυσλιπιδαιµιών, κάθε πέντε χρόνια σε άνδρες και γυναίκες από 15 έως 30 ετών και κάθε τρία χρόνια σε άνδρες και γυναίκες άνω των 30 ετών.
ζ) Για την πρώιµη διάγνωση του καρκίνου του παχέως εντέρου, µικροσκοπική εξέταση ανίχνευσης αιµοσφαιρίνης στα κόπρανα κάθε 2 χρόνια σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 50 έως 70 ετών και κολονοσκόπηση κάθε πέντε έτη σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας
50 ετών και άνω ή κάθε έτος σε άνδρες και γυναίκες ηλικίας 40 ετών και άνω εφόσον ανήκουν σε οµάδα υψηλού κινδύνου. Στην τελευταία περίπτωση απαιτείται παραποµπή ειδικού ιατρού.
Παρακλινικές εξετάσεις
Στους δικαιούχους παρέχονται παρακλινικές εξετάσεις πάσης φύσεως, που εκτελούνται από συµβεβληµένους εργαστηριακούς ιατρούς όλων των ειδικοτήτων, διαγνωστικά εργαστήρια, πολυϊατρεία και γενικότερα φορείς πρωτοβάθµιας φροντίδας
υγείας (Π.Φ.Υ.), καθώς και στα εξωτερικά εργαστήρια των συµβεβληµένων ιδιωτικών κλινικών ύστερα από έγκριση του Φορέα από του ποσού των εκατό (100) ευρώ και άνω επίχειρόγραφων παραπεµπτικών. Επί ηλεκτρονικών παραπεµπτικών δεν απαιτείται έγκριση του Φορέα. Η περίθαλψη αυτή παρέχεται επίσης και στα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών ή πανεπιστηµιακών νοσοκοµείων, των στρατιωτικών νοσοκοµείων, των κέντρων υγείας και των περιφερειακών ιατρείων, υγειονοµικών σταθµών, πολυϊατρείων και ιατρείων του Οργανισµού, χωρίς έγκριση ελεγκτή ιατρού.
ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ:
Για την εκτέλεση παρακλινικών εξετάσεων αναγράφονται αυτές από τον θεράποντα ιατρό, στο ατοµικό βιβλιάριο υγείας του ασφαλισµένου, θεωρούνται εντός δέκα (10) ηµερών από τον αρµόδιο ελεγκτή ιατρό, και εκτελούνται εντός µηνός από τη
θεώρηση.
Για την πραγµατοποίηση µικροβιολογικών εξετάσεων, ακτινογραφιών, υπερηχογραφηµάτων, λοιπών εξετάσεων και εξετάσεων υψηλού κόστους ο Οργανισµός αποδίδει το ποσό που προβλέπεται από το κρατικό τιµολόγιο ή το ποσό που προκύπτει
µετά από διαπραγµάτευση µε βάση την ισχύουσα σύµβαση, µε ποσοστό συµµετοχής των ασφαλισµένων(άµεσακαιέµµεσα)15%. Σε περίπτωση πραγµατοποίησης των εξετάσεων εντός των µονάδων του Οργανισµού ή των σχηµατισµών του Ε.Σ.Υ. δεν προβλέπεται συµµετοχή του ασφαλισµένου. ∆εν αποζηµιώνονται εξετάσεις που διενεργούνται σε µη συµβεβληµένα εργαστήρια.
ΠΡΟΣΟΧΗ: Η ηµεροµηνία παραγραφής της δαπάνης για παρακλινικές εξετάσεις και ειδικές θεραπείες αρχίζει από την ηµεροµηνία πραγµατοποίησής τους (διάρκεια ενός έτους).
Φαρµακευτική περίθαλψη
Τα φάρµακα παρέχονται µόνο εφόσον κυκλοφορούν νόµιµα, υπάρχει έγκριση να χορηγούνται µόνο µε ιατρική συνταγή ανεξάρτητα από την ονοµασία και τη µορφή και περιλαµβάνονται στον ενιαίο κατάλογο των συνταγογραφούµενων ιδιοσκευασµάτων, σύµφωνα µε τις διατάξεις του ν. 3816/2010, όπως ισχύει.
∆εν καλύπτεται η δαπάνη για φάρµακα, που περιέχονται στην αρνητική λίστα, όπως αυτή ισχύει κάθε φορά.
Κατ’ εξαίρεση δύναται να αναγνωρίζεται και να καταβάλλεται η αξία ιδιοσκευασµάτων που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα, σύµφωνα µε την εκάστοτε
ισχύουσα νοµοθεσία.
Τα φαρµακευτικά ιδιοσκευάσµατα χορηγούνται βάσει ιατρικών συνταγών, που εκδίδονται από τους αρµόδιους για τον οργανισµό ιατρούς και είτε καταχωρούνται και εκτελούνται ηλεκτρονικά, είτε αναγράφονται αποκλειστικά στο ενιαίου τύπου συνταγολόγιο. Κάθε φάρµακο θα συνταγογραφείται από ιατρό της αντίστοιχης ειδικότητας βάσει των εγκεκριµένων ενδείξεων.
ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ:
Η συνταγή των φαρµάκων θα πρέπει να εκτελεστεί εντός πέντε (5) εργασίµων ηµερών, αφού προηγουµένως έχει θεωρηθεί από τον αρµόδιο ελεγκτή ιατρό, όπου τούτο προβλέπεται και εντός του ιδίου χρονικού διαστήµατος (σ.σ. δηλαδή, 5 εργασίµων ηµεςρών).
Για την αναγκαιότητα θεραπείας µε φάρµακα που δεν κυκλοφορούν στην Ελλάδα καθώς και µε φάρµακα υψηλού κόστους ειδικών παθήσεων γνωµατεύουν
επιτροπές. Τα ανωτέρω φάρµακα παρέχονται µόνο από τα φαρµακεία του
Οργανισµού ή τα κρατικά νοσοκοµεία.
Το γενικό ποσοστό συµµετοχής των ασφαλισµένων όλων των ασφαλιστικών οργανισµών είναι το οριζόµενο από την κείµενη κάθε φορά φαρµακευτική νοµοθεσία.
Στις συνταγές πρέπει να αναγράφονται µόνο οι ποσότητες φαρµακευτικών ιδιοσκευασµάτων για θεραπεία 1 µηνός το ανώτερο και υποχρεωτικά η δοσολογία, ανεξάρτητα του αριθµού των εµβαλαγίων, ενώ στις περιπτώσεις
µειωµένης ή µηδενικής συµµετοχής αυτή πρέπει να αναγράφεται από το θεράποντα ιατρό και να βεβαιώνεται µε υπογραφή και σφραγίδα του εκτός και εάν η συνταγή έχει καταχωρηθεί από τον ιατρό ηλεκτρονικά οπότε δεν
απαιτείται υπογραφή και σφραγίδα στο ποσοστό συµµετοχής. Συνταγές µε
διορθώσεις δε γίνονται αποδεκτές από τις υπηρεσίες του Ταµείου, εκτός εάν υπάρχει επί των διορθώσεων υπογραφή και σφραγίδα του ιατρού.
Η εκτέλεση της συνταγής γίνεται από τα συµβεβληµένα µε τον Οργανισµό φαρµακεία, από τα φαρµακεία του Οργανισµού ή τα φαρµακεία των Κρατικών Νοσοκοµείων. Η χορήγηση φαρµάκων από τα Φαρµακεία του Οργανισµού γίνεται χωρίς συµµετοχή του ασφαλισµένου και χωρίς να απαιτείται
θεώρηση.
ΠΡΟΣΟΧΗ: Η ηµεροµηνία παραγραφής της δαπάνης για φάρµακα και θεραπευτικά µέσα αρχίζει από την ηµεροµηνία αγοράς τους (διάρκεια ενός έτους).
Αναλώσιµο υγειονοµικό υλικό
Το αναλώσιµο υγειονοµικό υλικό το προµηθεύονται οι ασφαλισµένοι από τις Αποθήκες, τα Φαρµακεία και τα Ιατρεία του Οργανισµού, όπου τούτο προβλέπεται ή από το ελεύθερο εµπόριο, µε ιατρική γνωµάτευση του θεράποντα ιατρού, κατόπιν έγκρισης του ελεγκτή ιατρού του Οργανισµού. Στην ιατρική γνωµάτευση ισχύος έως ενός έτους, αιτιολογείται η αναγκαιότητα χορήγησης του υλικού και καθορίζεται το χρονικό διάστηµα χορήγησης του καθώς και η απαραίτητη ανά µήνα ποσότητα. Με αποφάσεις του Προέδρου µπορεί να χορηγηθεί µε συνταγή µικρή ποσότητα υγειονοµικού υλικού, εφόσον η αναγκαιότητά του είναι προφανής και περιττεύει η ιατρική γνωµάτευση.
Το αντίτιµο αγοράς από το ελεύθερο εµπόριο του αναλωσίµου υγειονοµικού υλικού καταβάλλεται από τον Οργανισµό στον ασφαλισµένο που το έχει πληρώσει µετά από αφαίρεση του προβλεπόµενου από τις κατωτέρω διατάξεις ποσοστού συµµετοχής.
Το ποσοστό συµµετοχής των ασφαλισµένων στην αξία του αναλωσίµου
υγειονοµικού υλικού που προµηθεύονται από το εµπόριο είναι 25%.
∆εν καταβάλλουν συµµετοχή για το Υγειονοµικό Υλικό:
Α. οι ασφαλισµένοι που προµηθεύονται το Υλικό από τις Αποθήκες, τα Φαρµακεία και Ιατρεία του Φορέα.
Β. οι παραπληγικοί, οι τετραπληγικοί, οι νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε συνεχή θεραπεία υποκατάστασης ή έχουν υποβληθεί σε µεταµόσχευση νεφρού, οι πάσχοντες από σκλήρυνση κατά πλάκας καθώς και οι υποβληθέντες σε µεταµόσχευση συµπαγών ή ρευστών οργάνων και οι ΗIV θετικοί ασθενείς
Νοσοκοµειακή περίθαλψη
Η νοσοκοµειακή περίθαλψη παρέχεται στα:
I. νοσηλευτικά ιδρύµατα των σχηµατισµών του Ε.Σ.Υ., II. πανεπιστηµιακά νοσοκοµεία,
III. νοσηλευτικά ιδρύµατα Ν.Π.Ι.∆. µη κερδοσκοπικού χαρακτήρα, IV. συµβεβληµένες ιδιωτικές κλινικές,
V. στρατιωτικά νοσοκοµεία,
VI. κέντρα αποκατάστασης – αποθεραπείας κλειστής νοσηλείας, VII. κλινικές και ιδρύµατα χρονίων παθήσεων,
VIII. Μονάδες Χρόνιας Αιµοκάθαρσης και
IX. Μονάδες Ψυχικής Υγείας.
ΠΡΟΣΟΧΗ:
Η εισαγωγή του ασθενή για νοσηλεία γίνεται µε έντυπο αναγγελίας εισαγωγής, που εκδίδεται από το αρµόδιο όργανο του Οργανισµού µετά από ιατρική γνωµάτευση του θεράποντα ιατρού για την αναγκαιότητα της νοσοκοµειακής περίθαλψης. Στο έντυπο αναγράφεται η δικαιούµενη θέση νοσηλείας και η διάγνωση εισόδου. Η διαδικασία εισαγωγής πραγµατοποιείται και µέσω ηλεκτρονικής καταχώρησης.
Για τις ιδιωτικές κλινικές η ηλεκτρονική αναγγελία είναι υποχρεωτική.
Νοσηλεία πέραν των τριάντα (30) ηµερών δικαιολογείται ύστερα από έγκριση του αρµόδιου οργάνου του Φορέα και έγγραφη γνωµάτευση του αρµόδιου οργάνου του Νοσοκοµείου ή της Κλινικής για την αιτιολόγηση της ανάγκης συνέχισης της νοσηλείας.
Αποκλειστική νοσηλεύτρια/τής: σε όλως εξαιρετικά περιστατικά νοσηλείας ασφαλισµένων ασφαλιστικών οργανισµών σε κρατικά νοσοκοµεία για τα οποία απαιτούνται ιδιαίτερες φροντίδες, είναι δυνατή η αναγνώριση της δαπάνης για τη χρησιµοποίηση αποκλειστικής αδελφής νοσοκόµας κατά τη διάρκεια της νύχτας και
µέχρι οκτώ νύχτες. Η καταβαλλόµενη αµοιβή ορίζεται σε 32 € για κάθε νύχτα τις καθηµερινές και σε 40€ τα Σαββατοκύριακα και τις αργίες και αποδίδεται µε την προσκόµιση γνωµάτευσης του ∆ιευθυντή της Κλινικής νοσηλείας θεωρηµένη από
τον ελεγκτή ιατρό του φορέα και το εξιτήριο. Το ποσό αυτό δύναται να
αναπροσαρµόζεται µε απόφαση του ∆.Σ. του φορέα.
ΠΡΟΣΟΧΗ:
• Η ηµεροµηνία παραγραφής της δαπάνης για αποκλειστική νοσοκόµα αρχίζει από την ηµεροµηνία πραγµατοποίησης αυτής (διάρκεια ενός έτους).
• Η ηµεροµηνία παραγραφής για νοσήλια αρχίζει από την έξοδο του ασθενή από το θεραπευτήριο (διάρκεια ενός έτους).
Οδοντιατρική περίθαλψη
Στους ασφαλισµένους του Οργανισµού παρέχεται οδοντιατρική περίθαλψη, που περιλαµβάνει θεραπευτικές, προσθετικές και ορθοδοντικές εργασίες, σύµφωνα µε τον κανονισµό ασθένειας του ΙΚΑ – ΕΤΑΜ όσον αφορά την οδοντιατρική περίθαλψη.
Η οδοντιατρική περίθαλψη παρέχεται στις µονάδες του Οργανισµού ή µετά από απόφαση του ∆.Σ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σε συµβεβληµένα οδοντιατρεία µε απόδοση δαπάνης σύµφωνα µε το κρατικό τιµολόγιο όπως ισχύει.
Εξωσωµατική γονιµοποίηση
Χορηγούνται δαπάνες εξωσωµατικής γονιµοποίησης στις άµεσα και έµµεσα ασφαλισµένες ασφαλιστικών οργανισµών ηλικίας έως 50 ετών και µέχρι 4 ολοκληρωµένες προσπάθειες, αφού συµπληρωθεί τετράµηνο από την τελευταία προσπάθεια.
Μαιευτική περίθαλψη
Στις ασφαλισµένες των ασφαλιστικών οργανισµών, σε περίπτωση τοκετού, καταβάλλεται αντί µαιευτικής περίθαλψης εφάπαξ χρηµατικό βοήθηµα ύψους 900€,
1200€ για δίδυµη κύηση και 1600€ για τρίδυµη κύηση. Τα παραπάνω δεν εφαρµόζονται σε περίπτωση τοκετού σε νοσηλευτικά ιδρύµατα σχηµατισµών του Ε.Σ.Υ. και των στρατιωτικών Νοσοκοµείων (στα οποία ισχύει το Κλειστό Ενοποιηµένο Νοσήλιο).
ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ:
Τοκετός θεωρείται και η γέννηση νεκρού εµβρύου άνω των 25 εβδοµάδων.
Στις περιπτώσεις νοσηλείας άνω των τεσσάρων ηµερών λόγω επιπλοκών, εφαρµόζεται η διάταξη περί νοσοκοµειακής περίθαλψης για την επιπλέον δαπάνη. ΠΡΟΣΟΧΗ: Η ηµεροµηνία παραγραφής για την καταβολή του βοηθήµατος
τοκετού αρχίζει από την ηµεροµηνία τοκετού (διάρκεια ενός έτους).
Οπτικά – Γυαλιά οράσεως
Στους ασφαλισµένους χορηγείται για την αποκατάσταση της οπτικής τους οξύτητας ένα ζευγάρι γυαλιά ή φακοί επαφής ανά δύο έτη. Για δικαιούχους άνω των 40 ετών και εφόσον συντρέχει λόγος, δύο ζευγάρια, ένα µυωπίας, ένα πρεσβυωπίας ή ένα ζευγάρι διπλεστιακά ή πολυεστιακά ή πολυεστιακούς φακούς επαφής. Μέγιστη αποδιδόµενη τιµή για το πρώτο ζευγάρι ορίζεται το ποσό των 80 ευρώ, για το δεύτερο ζευγάρι το ποσό των
60 €, ενώ για τα πολυεστιακά το ποσό των 140 €.
Στα παιδιά έως 12 ετών χορηγείται σκελετός µε φακούς ασφαλείας (άθραυστα)
κάθε δύο (2) έτη. Το µέγιστο καταβαλλόµενο ποσό σε κάθε περίπτωση ανέρχεται σε 100
€ για φακούς ή γυαλιά. Τα παραπάνω ποσά αποδίδονται µετά από προσκόµιση των απαραίτητων παραστατικών (παραπεµπτικό –τιµολόγιο αγοράς) χωρίς συµµετοχή του ασφαλισµένου.
Φυσικοθεραπείες – λογοθεραπείες – εργοθεραπείες − ψυχοθεραπείες
Α. Οι φυσικοθεραπείες διενεργούνται στα εργαστήρια φυσικοθεραπείας του Οργανισµού, σε συµβεβληµένα εργαστήρια φυσικοθεραπείας, εργαστήρια φυσικής ιατρικής και αποκατάστασης, σε εργαστήρια κλινικών και θεραπευτηρίων, κατόπιν παραπεµπτικού θεράποντος ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας και έγκριση ελεγκτή ιατρού.
Στη φυσικοθεραπεία καθιερώνεται αποζηµίωση ανά συνεδρία (επίσκεψη) εντός της οποίας εκτελούνται όσες φυσικοθεραπευτικές πράξεις κρίνονται αναγκαίες. Στο
παραπεµπτικό αναγράφεται ο αριθµός των συνεδριών καθώς και οι απαιτούµενες φυσικοθεραπευτικές πράξεις ανά συνεδρία.
∆ικαιολογούνται έως 12 συνεδρίες δύο φορές το χρόνο και η αποζηµίωση ανά συνεδρία ορίζεται σε είκοσι (20) ευρώ.
α. Σε αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια δύναται να χορηγούνται φυσικοθεραπείες δέκα (10) συνεδρίες το µήνα καθώς και οκτώ (8) λογοθεραπείες το µήνα και µέχρι έξι (6) µήνες.
Για συνέχιση της θεραπείας και µέχρι άλλο ένα εξάµηνο (6 µήνες), απαιτείται απαραιτήτως ιατρική γνωµάτευση ειδικευµένου θεράποντος ιατρού ανάλογης ειδικότητας Κρατικού ή Πανεπιστηµιακού Νοσοκοµείου, η οποία θα επισυνάπτεται στο
παραπεµπτικό.
β. Σε σοβαρά κινητικά προβλήµατα, όπως παραπληγίες, τετραπληγίες κ.λπ.,
µπορεί να χορηγούνται µέχρι δέκα (10) συνεδρίες το µήνα και για έξι (6) µήνες που
µπορεί να παραταθούν έως 1 έτος, µετά από γνωµάτευση ειδικευµένου θεράποντος ιατρού ανάλογης ειδικότητας Κρατικού ή Πανεπιστηµιακού Νοσοκοµείου, η οποία θα επισυνάπτεται στο παραπεµπτικό.
γ. Σε σοβαρά ορθοπεδικά προβλήµατα αναστρέψιµα (σοβαρά κατάγµατα ή δυσκαµψίες) χορηγούνται 12 συνεδρίες το µήνα και µέχρι έξι (6) µήνες.
Στις ανωτέρω περιπτώσεις α, β και γ δικαιολογούνται φυσικοθεραπευτικές πράξεις κατ’ οίκον δώδεκα (12) συνεδρίες το µήνα και µέχρι έξι (6) µήνες µε αποζηµίωση (20 €)
ευρώ τη συνεδρία.
Β. Λογοθεραπείες, εργοθεραπείες και ψυχοθεραπείες χορηγούνται ανάλογα µε την πάθηση µε παραπεµπτικό θεράποντος ιατρού αντίστοιχης ειδικότητας και έγκριση ελεγκτή ιατρού ως εξής:
− Λογοθεραπείες έως 8 ανά µήνα και η αποζηµίωση ανά συνεδρία ορίζεται σε 10 €.
− Εργοθεραπείες όσες απαιτούνται και η αποζηµίωση είναι αυτή του κρατικού τιµολογίου, όπως ισχύει κάθε φορά.
− Ψυχοθεραπείες έως 4 το µήνα (οµαδική ή ατοµική ή θεραπεία συµπεριφοράς) σε ενήλικες και η αποζηµίωση είναι αυτή του κρατικού τιµολογίου, όπως ισχύει κάθε φορά.
Ειδική Αγωγή
Για παιδιά που πάσχουν από σωµατική ή νοητική αναπηρία και στα οποία παρέχεται ειδική αγωγή από ειδικά εκπαιδευτήρια οικοτροφεία, άσυλα, το Ταµείο, στο πλαίσιο συµβάσεων, καλύπτει το 100% του ηµερήσιου τροφείου του προβλεπόµενου από την παρ. 2 της υπ’ αριθµ. Φ.80000/23141/2495 (ΦΕΚ 2274/Β΄/2007) υπουργικής απόφασης, όπως ισχύει κάθε φορά, µε την προσκόµιση των ακόλουθων παραστατικών: α) γνωµάτευση σχετικής ειδικότητας ιατρού και έγκριση ελεγκτή ιατρού του οργανισµού, β) βεβαίωση του εκπαιδευτηρίου για τις ηµέρες προσέλευσης του παιδιού και γ) πρωτότυπο τιµολόγιο.
Σε περιπτώσεις παιδιών µέχρι την συµπλήρωση του δέκατου ογδόου (18ου) έτους της ηλικίας τους µε γνωµάτευση ειδικευµένου ιατρού Κρατικού ή Πανεπιστηµιακού Νοσοκοµείου αντίστοιχης ειδικότητας, ισχύος ενός (1) έτους, η οποία µπορεί να επαναλαµβάνεται κάθε µήνα από θεράποντες ιατρούς αντίστοιχης ειδικότητας και µετά από έγκριση ελεγκτού ιατρού, χορηγούνται ως κατωτέρω:
Α. Σε αµιγή περιστατικά κινητικών προβληµάτων φυσικοθεραπείες 10 συνεδρίες το µήνα και η αποζηµίωση ανά συνεδρία ορίζεται σε είκοσι (20) €.
Β. Σε σοβαρά νοητικά ή ψυχιατρικά προβλήµατα και σε παιδιά µε ∆ιάχυτη
∆ιαταραχή της Ανάπτυξης (Αυτισµό), εγκρίνεται ειδική αγωγή (λογοθεραπεία – εργοθεραπεία – ειδική διαπαιδαγώγηση − οµαδική και ατοµική ψυχοθεραπεία − θεραπεία συµπεριφοράς − εκµάθηση δυσκολιών − λογοπαιδικές ασκήσεις − συµβουλευτική γονέων
− ψυχολογική υποστήριξη) µέχρι είκοσι (20) συνεδρίες ανά είδος το µήνα, εκτός της
συµβουλευτικής γονέων που προβλέπονται τέσσερις (4) το µήνα και η αποζηµίωση ανά συνεδρία ορίζεται στα δεκαπέντε (15) ευρώ. Μέγιστο συνολικά αποδιδόµενο ποσό για τις παραπάνω περιπτώσεις ορίζονται τα εννιακόσια (900) ευρώ το µήνα.
Εγκρίνεται επίσης ειδική αγωγή σε παιδιά µε ∆ιαταραχή Ελλειµµατικής Προσοχής− Υπερκινητικότητα (∆ΕΠΥ) καθώς επίσης και σε παιδιά µε Κώφωση, Μαθησιακές ∆υσκολίες,
∆υσλεξία, ∆ιαταραχή στην ανάπτυξη και στο λόγο, Τραυλισµό, µε µέγιστο συνολικά αποδιδόµενο ποσό τα 300 € το µήνα.
Γ. Σε µικτά περιστατικά κινητικών και νοητικών ή ψυχονοητικών προβληµάτων, όπως ορίζεται ανωτέρω.
Για την έγκριση όλων των παραπάνω δαπανών απαιτείται γνωµάτευση από
δηµόσιο φορέα, από εξειδικευµένο παιδίατρο ή ψυχίατρο ή νευρολόγο και έγκριση του αρµόδιου ελεγκτή γιατρού.
Αναγνώριση δαπανών - Παραγραφή
Η αναγνώριση των παροχών γίνεται από τα αρµόδια όργανα του Ταµείου µε την υποβολή των προβλεπόµενων παραστατικών – δικαιολογητικών, καθώς και από τις σχετικές διατάξεις που ισχύουν κάθε φορά περί υγειονοµικής περίθαλψης.
Το ύψος των δικαιούµενων παροχών καθορίζεται µε βάση το ισχύον κάθε φορά κρατικό τιµολόγιο και το ποσοστό έκπτωσης που προβλέπουν οι συµβάσεις.
∆απάνες ιατρικών πράξεων, παρακλινικών εξετάσεων και θεραπειών που δεν περιλαµβάνονται στο κρατικό τιµολόγιο δεν αναγνωρίζονται από το Ταµείο.
ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ:
Κάθε δικαίωµα για τη λήψη των παροχών παραγράφεται µετά ένα (1) έτος
από τη γέννησή του.
Απαιτητές παροχές, εφόσον δεν εισπραχθούν µέσα σε ένα (1) χρόνο από την ηµέρα που έγιναν απαιτητές, παραγράφονται.
Το ΔΣ
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου